様式第２号（別表関係）
　　　年　　月　　日

紫波町長　鎌田　千市　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）

　紫波町間伐材利用集積事業エコビークーポン券交付申請書

紫波町間伐材利用集積事業によりエコビークーポン券の交付を受けたいので、紫波町エコビークーポン券の交付に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて、次のとおりエコビークーポン券の交付を申請します。

１　間伐材の搬出場所　　　　　紫波町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内　

２　間伐材の搬出量（補助対象分）　　　　　　　　　　　　　　百㎏・・・（Ａ）
※　100kg単位で記入してください。
　　　　（実搬出量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎏）

３　二酸化炭素排出削減量　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎏・・・（Ｂ）
※	（Ａ）×80㎏

４　申請ポイント数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント
※	（Ｂ）×6.25ポイント

５　添付書類　間伐材受入仕切伝票

（Ａ４）

　　　紫波エコｂｅｅクーポン券　　　　　　　　　　　　　　ポイント分を受領しました。

　　　　　　　　
　　　　年　　　　月　　　　日	

　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印